Manual Gestión del Acompañamiento
Manual de Gestión del acompañamiento - ECICEP 2025
1. Introducción
En el contexto de la multimorbilidad y el avance de las enfermedades crónicas en Chile, la Estrategia de Cuidado Integral Centrado en las Personas (ECICEP) redefine la manera en que se organiza y entrega el cuidado, pasando de un modelo reactivo a uno proactivo, integrador y centrado en la persona, su familia y la comunidad.
2. Definición de Gestión del Cuidado
La gestión de acompañamiento se refiere al seguimiento y acompañamiento a las personas en su proceso de cambio, manteniendo un contacto cercano y periódico que permita conocer su experiencia en el desarrollo de acciones para su automonitoreo y cuidado, así como para mantenerse disponibles para el apoyo que se requiera. Está dirigido a algunas personas de la población de riesgo alto (G3) y moderado (G2), que necesita de un abordaje individualizado y por un tiempo definido y reevaluable. Las personas que ingresan a Gestión de acompañamiento cuentan con un profesional gestor, que forma parte de su sector en el centro de salud. Este profesional lo apoyará, durante un tiempo definido y reevaluable, en el avance hacia el logro de sus objetivos y propiciará la activación coordinada de la Red, para favorecer su acceso oportuno a las atenciones y prestaciones requeridas, resguardando la calidad y confidencialidad de la atención. Este proceso implica movilizar tanto a los servicios disponibles en la Red de salud, como la oferta intersectorial con la que se cuente. (1)
La gestión del cuidado es compuesta por prestaciones clínicas y sociales destinadas al acompañamiento personalizado, seguimiento y coordinación de recursos para personas en situación de multimorbilidad compleja. En este marco, la colaboración y el acompañamiento cercano contribuyen al cumplimiento de los objetivos definidos en el plan de cuidado integral consensuado, entendiéndose como actividades complementarias que fortalecen su implementación. Dependiendo de las necesidades del caso, podrá requerirse la incorporación de otros profesionales como trabajadores sociales, psicólogos, matronas, entre otros, así como la utilización del intersector a través de instituciones, agrupaciones así como también la utilización de los de activos comunitarios.
No es necesario formular un nuevo plan ,sin embargo, dependiendo de su nivel de complejidad puede ser necesario presentar en reuniones de sector. La gestión de acompañamiento es una actividad programada y que debe contar con agendamiento separado.
La definición del ingreso o no a gestión de acompañamiento, se debe realizar durante el ingreso integral de personas con riesgo alto (G3) y moderado (G2). Si se define que la persona no requiere acompañamiento, se debe reevaluar permanentemente durante los controles integrales y otros contactos posteriores.
La gestión del acompañamiento es, en esencia, una actividad bidireccional. Las personas ingresadas podrán llamar a sus gestoras/es y/o comunicarse vía mail u otros, para realizar consultas, aclarar dudas y recibir orientación frente a los posibles escenarios que se les presenten.
Criterio definidos localmente por el equipo.
🚨Usuario con patología crónica descompensado sin redes de apoyo efectivas
Criterios de Egreso:
Prestadores involucrados:
Una vez que se define que la persona ingresará a gestión de acompañamiento, se asigna una dupla gestora (profesional gestor y TENS) que estará a cargo del apoyo durante un periodo acotado previamente definido y reevaluable. Objetivos de la gestión del cuidado
La intervención suele durar 20 a 30 minutos por prestación y tiene una temporalidad menor a seis meses, pudiendo prorrogarse según evaluación.
Se debe registrar en la ficha clínica durante el ingreso a gestión de acompañamiento:
4. Criterios de Ingreso
- Usuarios G3 descompensados
- 3+ especialidades en nivel secundario
- 2+ consultas urgencia hospitalaria en 6 meses
- 2+ hospitalizaciones en 6 meses
- Casos con IAM, ACV, ICC, EPOC, IR, pie diabético infectado
- Criterios locales definidos por equipo
Criterios de Egreso
- Cumplimiento de hitos de cambio
- Derivación por complejidad o condición
5. Actividades Clave del Gestor
- Ingreso y evaluación inicial
- Planificación consensuada
- Coordinación de recursos
- Seguimiento y reevaluación
- Registro y monitoreo
- Egreso con verificación de hitos
6. Registro y Seguimiento
- Registrar actividades, tiempos, participantes
- Consensuar y mantener trazabilidad del plan de cuidados
Ejemplo Registro
Gestión del acompañamiento G3 y G2
Problema: Patologías crónicas descompensadas (HTA y DM2) por baja adherencia al tratamiento.
Meta:
Lograr la compensación de Hipertensión Arterial (HTA) y Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2). Actividades Planificadas:
Ingreso Gestión del cuidado G3 y G2
Documentar Seguimiento
Egreso del gestión del cuidado
Flujograma
7. Observaciones
Los seguimientos telefónicos forman parte del plan de cuidado y no generan nuevas prestaciones adicionales.
