Gestión de Caso 
La Gestión de Caso es una prestación clínica orientada al seguimiento y acompañamiento personalizado de personas en situación de multimorbilidad compleja, principalmente del grupo G2 y G3. Su objetivo es:
Facilitar el acceso oportuno a la red de salud.
Aumentar la adherencia terapéutica.
Reducir las hospitalizaciones evitables.
Mejorar la calidad de vida y autonomía de las personas.
Esta prestación implica la elaboración de planificación, coordinación, activación de recursos, facilitación de accesos y registro estructurado del cuidado, en base a un Plan de Cuidados consensuado. Tiene una duración menor a seis meses, desarrollándose a través de controles presenciales, seguimientos remotos y coordinación intersectorial.
Las prestaciones tienen un rendimiento de 20 a 30 minutos, pudiendo ser realizada por cualquier técnico o profesional del sector involucrado en el cuidado o pertinente a la condición del usuario. Vale decir, no se limita al equipo cabecera, pudiendo intervenir: podólogas, matronas, dentistas, psicólogas, kinesiólogos, etc. Además, cualquier funcionario puede iniciar la gestión del cuidado.
👤 ¿Quién es el Gestor de Caso?
Existe un gestor de caso a nivel de cada sector cuyo objetivo es supervisar y coordinar el cumplimiento del plan de gestión de caso.
👤 ¿ Gestor de caso comunal?
Enfermero Gestor del cuidado cuyo rol es monitorear el plan de cuidado, realizar seguimientos presenciales o remotos, gestionar derivaciones y activar la red comunitaria y de especialidades, en conjunto con los gestores de cada sector.
👤 ¿Quién inicia una Gestión de Caso?
• Es un profesional o técnico del CESFAM, asignado por el equipo de sector.
• Puede ser enfermer@, médic@, trabajador(a) social, psicólog@, matron@, dentista, kinesiólog@, podólog@, entre otros.
Ingresos consideran a prestación Gestión de Caso:
- Usuarios G3 descompensados
- Atención en 3 o más especialidades en el nivel secundario.
- Dos o más consultas en servicios de urgencia hospitalarios, por descompensación de su condición de cronicidad, en los últimos seis meses.
- Dos o más hospitalizaciones por descompensación de su condición de cronicidad en los últimos seis meses.
- Atención en servicios de urgencia hospitalaria y/o hospitalización por ❤️🩹IAM, 🧠ACV, ❤️ICC, 🫁EPOC descompensado y/o insuficiencia renal y/o 🦶🏻 pie diabético infectado.
- Criterios a definir por el equipo.
✅ Egreso, si quienes están en el plan de cuidados presentan los siguientes hitos:
- Acciones acordadas en el plan, que deriven en procesos de cambio significativos, referidos por la persona como experiencias de bienestar.
- Mantenimiento en el cambio al momento de su reevaluación a los 6 meses, referido por la persona en la descripción de sus acciones cotidianas de automanejo y cuidado de su salud.
- Claridad respecto de su esquema de fármacos, lo que se distinguirá a partir de su relato sobre su administración.
- Mantenimiento en el cambio
🛠️ Actividades Clave
1. Ingreso a Gestión de Caso
- Cada ficha consigna información respecto de: plan gestion de casos, con sus respectivos objetivos, actividedes y plazos.
- acciones interdisciplinarias, gestión de cartera de prestaciones, evaluación, seguimiento, entre otros.
- Diagnóstico actualizado.
- Actividad Rayen: Gestión de casos – Ingreso (riesgo alto o moderado).
2. Seguimiento de Gestión de Caso
- presentación del caso en reunión de equipo de sector,
- Evaluación periódica del cumplimiento del plan.
- Revisión de adherencia, ajustes, derivaciones, red de apoyo.
- Duración: 30 minutos.
- Actividad Rayen: AG_Seguimiento gestión de casos.