Proceso de Selección de Usuarios

Propósito

El proceso de selección de usuarios tiene como finalidad generar una puerta de entrada estructurada para que los usuarios accedan a la estrategia de atención integral según su estado de salud, necesidades y prioridades.

Responsable

El equipo de sector de salud será el encargado de implementar y supervisar este proceso, asegurando el cumplimiento de los criterios establecidos.

Descripción del Proceso

1. Entrada:
   Se utiliza una base de datos estratificada que agrupa a los usuarios crónicos según su riesgo y estado de control, proporcionando una visión clara para la priorización.
2. Análisis:
   El equipo de sector realiza una revisión exhaustiva de la ficha clínica de cada usuario, considerando los antecedentes y características específicas. Esto incluye aplicar criterios definidos en la guía ECICEP para determinar la prioridad de atención.
3. Subprocesos:
   • Revisión de Ficha Clínica: Evaluación detallada de antecedentes médicos del paciente para identificar necesidades específicas.
   • Criterios de Priorización: Identificación de pacientes prioritarios que requieren atención inmediata según los criterios establecidos en la guía ECICEP.
   • Dupla de Atención: Participación de un equipo multidisciplinario, conformado idealmente por médico y nutricionista, o en su defecto, otros profesionales capacitados según las necesidades del usuario.
   • Estrategia ECICEP: Usuarios seleccionados para ingresar a la estrategia de cuidado integral, de acuerdo con la tabla de priorización.
   • Control Habitual: Usuarios no priorizados o que rechazan la prestación, quienes continúan con su control habitual según los programas a los que pertenezcan.
4. Salida:
   Como resultado del proceso, los usuarios serán clasificados en dos grupos:
   • Usuarios que ingresan a la estrategia ECICEP.
   • Usuarios que optan por el control habitual.

Resultados Esperados

Este proceso busca garantizar la correcta asignación de los recursos y una atención eficiente, priorizando a quienes presentan mayor riesgo o necesidad, y promoviendo el acceso equitativo a los servicios de salud integral.

Recomendaciones

• Mantener actualizada la base de datos de usuarios.
• Capacitar periódicamente al equipo de sector sobre los criterios de priorización y uso de la guía ECICEP.
• Realizar auditorías regulares para evaluar la eficacia del proceso y su alineación con los objetivos estratégicos.

Proceso de Contacto Inicial con Pacientes Priorizados ECICEP

Propósito

Establecer un contacto directo con los pacientes priorizados por el equipo de sector, con el fin de ofrecerles la prestación correspondiente dentro de la estrategia ECICEP y coordinar su ingreso, o bien derivarlos a controles convencionales si el ingreso es rechazado.

Responsable

El personal TENS/SOME es responsable de realizar este contacto inicial y gestionar la oferta de atención según los lineamientos establecidos.

Descripción del Proceso

1. Entrada:
   El proceso comienza con una base de datos estratificada que clasifica a los usuarios crónicos según su grupo de riesgo. Esta información es generada por el equipo de sector durante la etapa previa de priorización.
2. Subprocesos:
   • Contacto Inicial: El personal se comunica telefónicamente con el usuario para informarle sobre la estrategia ECICEP, explicar el funcionamiento del programa y resolver dudas. Esta etapa es fundamental para fomentar la aceptación del usuario.
   • Agendamiento: Si el usuario acepta participar, se le agenda una hora para la atención clínica integral y se registra la cita en el sistema correspondiente (por ejemplo, Rayen).
   • Retorno a Controles Convencionales: En caso de que el usuario rechace la oferta, se le garantiza la continuidad de su atención habitual en los controles convencionales del sector, manteniendo la calidad en el seguimiento de su salud.
3. Salida:
   • Una cita agendada para el ingreso integral en la estrategia ECICEP, incluyendo la elaboración del plan de cuidado correspondiente.
   • Alternativamente, la confirmación de que el usuario continuará bajo controles convencionales en su sector.

Resultados Esperados

• Incrementar la adherencia de los pacientes priorizados a la estrategia ECICEP.
• Coordinar eficazmente las citas y optimizar el flujo de atención en el sistema de salud.
• Garantizar la continuidad de atención a los usuarios que opten por controles convencionales.

Recomendaciones

• Capacitar al personal TENS/SOME en habilidades de comunicación para garantizar que el mensaje sea claro y empático.
• Utilizar sistemas de registro como Rayen de manera eficiente para documentar las citas y rechazos.
• Realizar auditorías periódicas para monitorear la tasa de aceptación y rechazos, identificando oportunidades de mejora en el proceso.

Atención Integral (Box/Visita Integral): El proceso inicia con la atención del paciente, ya sea en un box o a través de una visita integral.

Ingreso Integral (REM 05 Sección V): Se realiza el ingreso integral del paciente, registrando los datos y elaborando un plan de cuidado de acuerdo a “Pauta de ingreso ECICEP”.

Proceso de Atención Integral en Dupla

Propósito

Brindar atención clínica integral y personalizada a pacientes con multimorbilidad y mayor nivel de complejidad, mediante la intervención coordinada de un médico y un profesional no médico, garantizando la continuidad del cuidado en diferentes contextos.

Responsable

El equipo multidisciplinario conformado por una dupla de médico(a) y profesional no médico (enfermero(a), nutricionista o similar), según disponibilidad y necesidad.

Descripción del Proceso

1. Entrada:
   Este proceso inicia con el agendamiento de los pacientes G3, quienes han sido previamente priorizados mediante criterios clínicos y contactados para recibir atención integral.
2. Subprocesos y Actividades:
   • Atención Presencial en Box: Ingreso integral del paciente realizado por la dupla en un espacio clínico. Se registran las actividades y planes de cuidado según REMA 05 Sección V.
   • Visita Integral: Atención integral en el domicilio del paciente cuando este no pueda asistir al establecimiento de salud. Este servicio asegura la continuidad y accesibilidad al cuidado. (REMA 05 Sección V).
   • Control Regular y Seguimiento:
     • Evaluación Inicial: Análisis de polifarmacia. En caso de detectarse, se deriva al químico farmacéutico para optimización del tratamiento.
     • Seguimiento Telemático: Realizado cada dos meses para garantizar la continuidad del monitoreo y la adherencia al plan de cuidado.
     • Control Presencial: Además del ingreso, el usuario con riesgo G3 tendrá 2 controles con médico y al menos uno con enfermero(a) y un control con nutricionista al año.
   • Gestión de Caso: Si el usuario no está compensado, se activa un proceso de gestión de caso con atención intensiva y mayor frecuencia en controles, asegurando una intervención multidisciplinaria.
3. Salida:
   Este proceso culmina únicamente en los siguientes casos:
   • Cuando el usuario se traslada a otro centro de atención.
   • Fallecimiento del usuario.

Resultados Esperados

• Proporcionar una atención integral de alta calidad a pacientes con multimorbilidad y mayor nivel de riesgo.
• Reducir complicaciones mediante un monitoreo constante y controles frecuentes.
• Garantizar la continuidad del cuidado y mejorar la adherencia al tratamiento.
• Optimizar el manejo de polifarmacia y otros factores de riesgo mediante la intervención multidisciplinaria.

REM A01; Sección F: Controles Integrales de Personas con Condiciones Crónicas: Se registra el control integral en la sección correspondiente para pacientes con condiciones crónicas. De acuerdo a:

• Continuidad de la Atención: Se asegura la continuidad de la atención del paciente, programando y realizando controles integrales periódicos.
• Control Integral Presencial: Se lleva a cabo un control integral presencial del paciente para evaluar su estado de salud y el cumplimiento del plan de cuidado.
• Usuario Descompensado: Se deberá derivar a la prestación GESTIÓN DE CASO ECICEP, respetando el rendimiento de dichos controles, con objeto de favorecer la continuidad de la atención.
  En cada control se debe EVALUAR y reformular el Plan de Cuidados en caso necesario.
• ¿Cumple Plan ECICEP?: Se evalúa si el paciente cumple con el plan ECICEP establecido.
  • SI: Se realiza un seguimiento integral continuo.
  • NO: Reformular acuerdos.

Registro de Acuerdos: En el ícono “REGISTRO ÚNICO INTEGRADO”, puede acceder al ítem “ACUERDOS”, donde se debe registrar los acuerdos consensuados.